Imię i nazwisko (także nazwisko panieńskie, gdy chodzi o kobietę)               miejscowość, dn. ......

Adres

Parafia

Diecezja

Imię i nazwisko drugiej strony małżeństwa (także nazwisko panieńskie, gdy chodzi o kobietę)

Adres

Parafia

Diecezja

                                                                        Jego Świątobliwość

                                                                            Benedykt XVI

                                                                           Biskup Rzymu

                                                                              za pośrednictwem

                                                                               Jego Ekscelencji

                                                                            Księdza Arcybiskupa

                                                                           Henryka Muszyńskiego

                                                                      Metropolity Gnieźnieńskiego

                                                                    ul. Kanclerza Jana Łaskiego 7

                                                                              62 - 200 GNIEZNO

Prośba o dyspensę od małżeństwa ważnie zawartego

a niedopełnionego

Wasza Świątobliwość, Ojcze Święty

           Uprzejmie proszę Waszą Świątobliwość o udzielenie mi łaski dyspensy od mojego małżeństwa ważnie zawartego a niedopełnionego. Związek małżeński zawarłem(am) dnia …, w Kościele Parafialnym …, w (Archi)diecezji ……

             W rozwinięciu należy krótko scharakteryzować znajomość Stron sprzed i po zawarciu małżeństwa, wskazać okoliczności, które spowodowały to, że małżeństwo nie zostało dopełnione, jaka przyczyna skłania małżonka do takiej prośby oraz to, jak obecnie żyją strony małżeństwa.

                                                                                    własnoręczny podpis

Na świadków podaję:(należy wskazać imię i nazwisko, adres, parafię zamieszkania)

1.

2.

3.

Załączam:

1. Kościelne świadectwo zawarcia małżeństwa wystawione przez Księdza Proboszcza Parafii zawarcia małżeństwa.

2. Kserokopia rozwodu cywilnego (jeśli jest).